200 2025 685

KV 200 2025 685 FUE/GET/SSM Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil vom 18. August 2026 Verwaltungsrichter Furrer, Kammerpräsident Verwaltungsrichterin Frey, Verwaltungsrichter Schwegler Gerichtsschreiber Germann A.________ vertreten durch Rechtsanwältin ass. iur. B.________ Beschwerdeführerin gegen Avenir Krankenversicherung AG Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 19. September 2025 (Kunden-Nr.: 1676477)

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 18. August 2026, KV 200 2025 685

- 2 - Sachverhalt: A. Die … geborene A.________ (nachfolgend Versicherte bzw. Beschwerde- führerin) ist bei der Avenir Krankenversicherung AG (nachfolgend Avenir bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der Avenir [act. II] 1-7). Mit E-Mail vom 27. März 2024 (act. II 8),

11. Dezember 2024 (act. II 87) und 7. März 2025 (act. II 156) ersuchte die D.________ GmbH unter jeweiliger Vorlage von Pflegeleistungsverordnun- gen um Kostenübernahme für einen Pflegebedarf in folgendem Umfang: • 560.30 Stunden (2.50 Stunden für Abklärung und Beratung, 557.80 Stunden für Grundpflege) für den Zeitraum vom 13. März bis

13. September 2024 (act. II 9-12) • 877.33 Stunden (1.83 Stunden für Abklärung und Beratung, 875.50 Stunden für Grundpflege) für den Zeitraum vom 14. September 2024 bis 14. März 2025 (act. II 88 f.) sowie • 614.40 Stunden (2.50 Stunden für Abklärung und Beratung, 611.90 Stunden für Grundpflege) für den Zeitraum vom 15. März bis

15. September 2025 (act. II 157 f.) Nachdem die Avenir über diese Leistungsgesuche mittels dreier formloser "Teilablehnungen" befunden hatte (act. II 29 f.; 154 f.; 162-164), erliess sie am 15. Mai 2025 (act. II 170 f.) auf Verlangen der D.________ GmbH (act. II 165) eine Verfügung, in welcher sie gemäss Dispositiv was folgt ent- schied: "Die Pflegeleistungen können maximal wie folgt übernommen werden: Tarif A: 00 Stunden 18 Minuten pro Monat (wie angeordnet) Tarif C: 46 Stunden 17 Minuten pro Monat (anstelle 145 Stunden 55 Minuten) Die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Versicherte bzw. (die D.________ GmbH) werden bis zu einem rechtskräftigen Entscheid sis- tiert."

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- 3 - Auf Einsprache der Versicherten hin (act. II 173-177) entschied die Avenir am 19. September 2025 (act. II 181-184) wie folgt: "Für den Zeitraum vom 13. März 2024 bis 15. September 2025 werden pro Monat auf Grund der Überprüfung der Berechnung folgende Leistungen übernommen: Tarif A: max. 02 Stunden 50 Minuten einmalig pro Verordnungsperiode Tarif B: nicht beantragt Tarif C: 40 Stunden 16 Minuten pro Monat". B. Dagegen lässt die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin ass. iur. B.________ mit Eingabe vom 15. Oktober 2025 Beschwerde erheben. Sie stellt die folgenden Rechtsbegehren bzw. Anträge: 1. Es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 19. Sep- tember 2025 aufzuheben und diese zu verpflichten, die für den Zeitraum ab 13. März 2024 beantragten Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV vollumfänglich gutzuheissen. 2. Eventuell sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom

19. September 2025 aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen. 3. Alles unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Ferner beantragt die Beschwerdeführerin die Einholung eines neutralen pflegerischen Gutachtens durch das Gericht, eventuell durch die Be- schwerdegegnerin (Beschwerde S. 3 Rz. 6). Mit Eingabe vom 10. Dezember 2025 stellte die Beschwerdegegnerin die folgenden Anträge: 1. Das Verfahren KV 200 2025 685 sei aufgrund von Gegenstandslosigkeit ohne Kosten- und Entschädigungsfolgen abzuschreiben. 2. Jegliche anderweitigen Begehren seien abzuweisen. Gleichzeitig reichte die Beschwerdegegnerin ein mit "Wiedererwägung nach Art. 53 Abs. 3 ATSG" betiteltes Dokument vom 10. Dezember 2025 zu den Akten und machte geltend, nach Prüfung der vorhandenen Akten

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- 4 - habe man festgestellt, dass der Sachverhalt unzureichend abgeklärt wor- den sei. Man hebe daher "die angefochtene Verfügung auf" und die Akten würden an die zuständige Abteilung mit dem Antrag zurückgesandt, die notwendigen Abklärungen durchzuführen und eine neue Verfügung zu er- lassen. Mit Eingabe vom 17. Dezember 2025 machte die Beschwerdeführerin gel- tend, die "Wiedererwägungsverfügung" sei unzulässig (S. 1). Sodann er- gänzte sie die mit Beschwerde vom 15. Oktober 2025 gestellten Anträge wie folgt (S. 3): 3. Die aufschiebende Wirkung sei teilweise zu entziehen und es sei festzu- stellen, dass der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom

19. September 2025 teilweise, und zwar in Bezug auf die für den Zeit- raum vom 8. Januar 2025 bis 8. Juli 2025 zugesprochenen Pflegeleis- tungen: • in Höhe von 02 Stunden 50 Minuten einmalig pro Verordnungs- periode nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV • in Höhe von 40 Stunden 12 Minuten pro Monat nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in Rechtskraft erwachsen ist. 4. Es sei die Rechtswidrigkeit der Sistierung der zugesprochenen Leistun- gen festzustellen. 5. Alles unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Mit prozessleitender Verfügung vom 23. Dezember 2025 stellte der Instruk- tionsrichter fest, dass das Verfahren – weil den gestellten Anträgen nicht vollumfänglich entsprochen worden und mit der fehlenden Einverständnis- erklärung das Interesse an einem Sachurteil nicht entfallen sei – nicht ge- genstandslos geworden und fortzusetzen sei. Mit Stellungnahme vom 12. Januar 2026 schliesst die Beschwerdegegnerin mit folgenden Rechtsbegehren bzw. Anträgen (S. 5): 1. Die eingereichte Wiedererwägungsverfügung vom 10. Dezember 2025 im Sinne eines "reinen Widerrufs" sei zu bestätigen. 2. Die aufschiebende Wirkung der Wiedererwägungsverfügung vom

10. Dezember 2025 sei zu bestätigen.

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- 5 - 3. Das Verfahren KV 200 2025 685 sei aufgrund der Einwände der Ge- genseite bis zum Erlass der durch den Versicherer angekündigten Ver- fügung zu sistieren. Mit Verfügung vom 5. Februar 2026 entschied der Instruktionsrichter – soweit vorliegend von Interesse – was folgt: 3. Der Antrag der Beschwerdegegnerin, die eingereichte Wiedererwä- gungsverfügung vom 10. Dezember 2025 im Sinne eines "reinen Wi- derrufs" sei zu bestätigen, wird abgewiesen. 4. Der Antrag der Beschwerdegegnerin auf Sistierung des vorliegenden Verfahrens bis zum Erlass der angekündigten Verfügung wird abgewie- sen. 5. Der Antrag der Beschwerdegegnerin, die aufschiebende Wirkung der Wiedererwägungsverfügung vom 10. Dezember 2025 sei zu bestätigen, wird abgewiesen. 6. Der Antrag der Beschwerdeführerin auf Feststellung, dass der ange- fochtene Einspracheentscheid teilweise in Rechtskraft erwachsen sei, wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist. 7. Auf den Antrag der Beschwerdeführerin, die aufschiebende Wirkung der Beschwerde sei teilweise zu entziehen, wird nicht eingetreten. 8. Auf den Antrag der Beschwerdeführerin, es sei die Rechtswidrigkeit der Sistierung der zugesprochenen Leistungen festzustellen, wird nicht ein- getreten. Mit Schreiben vom 26. Februar 2026 reichte die Beschwerdegegnerin dem Gericht weitere Akten ein (Akten der Beschwerdegegnerin [act. IIA und act. IIB]).

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- 6 - Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom

6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ- gen nicht durchgedrungen und ist durch den angefochtenen Entscheid berührt. Was das Rechtsschutzinteresse der Beschwerdeführerin an der Beschwer- deerhebung anbelangt, ist Folgendes festzuhalten: Dem Antrag auf Über- nahme von Pflegeleistungen C ("C-Leistungen") gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) wurde nicht im geltend gemachten Sinne entspro- chen, womit insoweit ein schutzwürdiges Interesse an der Beschwerdeer- hebung besteht und die Beschwerdeführerin diesbezüglich zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Hinsichtlich der mitangefochtenen Zusprechung von Pflegeleistungen A ("A-Leistungen") gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Beschwerde S. 2 Rechtsbegehren Ziff. 1), ist ein Rechtsschutzinteresse und in der Folge eine Beschwerdebefugnis dagegen zu verneinen: Entge- gen der Meinung der Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin die Pflegeleistungen A im angefochtenen Einspracheentscheid nicht "einmalig" im absoluten Sinne (Beschwerde S. 5 Rz. 18), sondern auf "max. 02 Stun- den 50 Minuten einmalig pro Verordnungsperiode" (Hervorhebung im Ur- teil) festgesetzt (act. II 184). Sodann wurden die Pflegeleistungen A für sämtliche Verordnungsperioden jeweils einmalig wie folgt beantragt: 2 Stunden 30 Minuten (13. März bis 13. September 2024 [act. II 12]), 1 Stunde 50 Minuten (14. September 2024 bis 14. März 2025 [act. II 88]) bzw. 2 Stunden 30 Minuten (15. März bis 15. September 2025 [act. II 157]).

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- 7 - Folglich ging die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheent- scheid mit den gewährten "max. 02 Stunden 50 Minuten einmalig pro Ver- ordnungsperiode" (act. II 184) bei sämtlichen Verordnungsperioden sogar über die jeweiligen Anträge hinaus. Damit ist insoweit, als die Beschwerde- führerin auch die Vergütungen betreffend Pflegeleistungen A beanstandet, auf die Beschwerde nicht einzutreten. Schliesslich ist die örtliche Zuständigkeit gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde – soweit die Pflegeleistungen C betreffend – einzutreten. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 19. Sep- tember 2025 (act. II 181-184). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Vergütung von C-Leistungen für die Zeit vom 13. März 2024 bis 15. Sep- tember 2025. Entgegen der Beschwerdeführerin (Beschwerde S. 5 Rz. 19) geht der massgebliche Leistungszeitraum (13. März 2024 bis 15. Septem- ber 2025) unmittelbar und klar aus dem Dispositiv hervor. Soweit sie mit der Formulierung, "die Unterzeichnete geht […] davon aus, dass der Streit- gegenstand dieses Verfahrens die Leistungspflicht der Beschwerdegegne- rin ab dem 08.01.2025 umfasst" (Beschwerde S. 5 Rz. 19; vgl. auch act. II 186-188) eine Prüfung der Leistungspflicht über den 15. September 2025 hinaus beantragen sollte, ist darauf mangels eines diesbezüglichen Anfech- tungsobjekts nicht einzutreten. 1.3 Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

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- 8 - 2. 2.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 festgelegten Vor- aussetzungen. Sie leistet gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstruktu- ren, oder im Pflegeheim von einer Pflegefachperson (Art. 25a Abs. 1 lit. a KVG), in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen (Art. 25a Abs. 1 lit. b KVG), oder auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 lit. c KVG). Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können. Er bestimmt, welche Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können (Art. 25a Abs. 3 KVG). Weiter setzt der Bundesrat die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 KVG). 2.2 2.2.1 Der in Art. 25a KVG umrissene Leistungsbereich wird – gestützt auf Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversi- cherung (KVV; SR 832.102) – in Art. 7 KLV näher umschrieben. Als Leis- tungen gelten demnach Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 KLV u.a. – soweit hier von Interesse – von Pflegefach- frauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) und von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV). Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV [A-Leistungen]), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV [B-Leistungen]) sowie Massnahmen der Grundpfle- ge (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV [C-Leistungen]). Unter der jeweiligen Litera wer-

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- 9 - den die von den Leistungen erfassten Vorkehren aufgezählt. Im Gegensatz zu den Leistungskategorien von Art. 7 Abs. 2 lit. a und b KLV ist die Auf- zählung der einzelnen Massnahmen in Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV dem Wortlaut nach ("wie", "tels que", "quali") nicht abschliessend (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.2.3 S. 185; Urteil des Bundesgerichts [BGer] 9C_702/2010 vom

21. Dezember 2010 E. 4.2.2). 2.2.2 Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV, jene nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden (Art. 7 Abs. 4 KLV). 2.2.3 Die Beiträge der OKP an die Leistungen für Untersuchungen, Be- handlungen und Pflegemassnahmen sind in Art. 7a Abs. 1 KLV geregelt: Für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a (Massnahmen der Abklärung, Bera- tung und Koordination): Fr. 76.90 pro Stunde; b. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b (Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung): Fr. 63.-- pro Stunde; c. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV (Massnahmen der Grundpflege): Fr. 52.60 pro Stunde. Die Vergütung die- ser Beiträge erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten, wobei mindestens 10 Minuten zu vergüten sind (Art. 7a Abs. 2 KLV). 2.3 Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Art. 8 KLV notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV in Zusammen- arbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat (Art. 8a Abs. 1 KLV). Die Ermittlung des Bedarfs an Leis- tungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV (vgl. E. 2.2.1 vorne), die ohne ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann oder einer Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV erbracht werden können, wird von diesem oder dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder dessen oder deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis

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- 10 - ist umgehend dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen (Art. 8a Abs. 1bis KLV). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Pati- entin sowie die Abklärung des Umfeldes (Art. 8a Abs. 3 KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erar- beitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Art. 8a Abs. 4 KLV). 2.4 Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistun- gen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Dazu gehören etwa Organisationen der Kran- kenpflege und Hilfe zu Hause (JUANA VASELLA, in: BLECHTA/COLATRELLA/RÜEDI/ STAFFELBACH [Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2019, Art. 35 KVG N. 36; vgl. auch Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG, in Kraft seit 1. Juli 2024). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organi- sationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage (vgl. E. 2.2.1 vor- ne). Familienangehörige der versicherten Person, die bei einer zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ange- stellt sind, können auch ohne pflegerische Fachausbildung allgemeine Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der OKP er- bringen (BGE 150 V 273). 2.5 Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Dia- gnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; sog. WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 151 V 158 E. 3.1 S. 160, 145 V 116 E. 3.2 S. 119). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass be- schränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behand- lungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG).

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- 11 - 3. 3.1 Unbestrittenermassen handelt es sich bei der D.________ GmbH um eine im Kanton Bern zugelassene Leistungserbringerin im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. dbis bzw. lit. e KVG in Verbindung mit Art. 51 KVV, welche zur Abrechnung zu Lasten der OKP unter der ZSR-Nr. H668232 (act. II 12; 89; 94) berechtigt ist (zur Bedeutung der ZSR-Nr. vgl. BGE 132 V 303 E. 4.3.2 S. 305). Die D.________ GmbH ist Mitglied der Association Spitex privée Suisse (ASPS; vgl. unter Partner und Siegel). Dadurch ist sie dem zwischen der Spitex Schweiz und der ASPS einerseits und diver- sen Versicherern, vertreten durch die damalige tarifsuisse ag (seit 1. Janu- ar 2026 santéservices ag), andererseits abgeschlossenen "Administrativ- Vertrag Spitex betreffend die Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich Spitex" vom 1. Mai 2023 (Vertragsnummer 42.500.2292Q) bzw. vom 1. Januar 2025 (Ver- tragsnummer 42.500.2730R) beigetreten (nachfolgend Vertrag vom 1. Mai 2023 bzw. Vertrag vom 1. Januar 2025; vgl. unter Verträge -> Administrativerträge; vgl. ferner Beitrittslisten vom 14. Ju- ni 2024 und 20. April 2026, abrufbar unter unter Verträge -> Downloads). Mit Inkrafttreten des Vertrags vom 1. Januar 2025 fiel jener vom 1. Mai 2023 inklusive aller Anhänge dahin (Art. 21 Abs. 2 des Vertrags vom 1. Januar 2025). Mit Blick auf den streitgegenständli- chen Zeitraum vom 13. März 2024 bis 15. September 2025 (vgl. E. 1.2 vor- ne) gelangt mangels vertraglicher einschlägiger Übergangsbestimmung in Anlehnung an die allgemeine intertemporalrechtliche Regel, wonach in zeit- licher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führen- den Tatbestandes Geltung haben (BGE 150 V 323 E. 4.2 S. 328, 150 V 89 E. 3.2.1 S. 95, 148 V 162 E. 3.2.1 S. 166, 144 V 210 E. 4.3.1 S. 213), bis

31. Dezember 2024 der Vertrag vom 1. Mai 2023 und für die Zeit danach jener vom 1. Januar 2025 zur Anwendung. 3.2 Die mit E-Mail der D.________ GmbH vom 27. März 2024, 11. Dezember 2024 und 7. März 2025 der Beschwerdegegnerin zugestellten Bedarfsermittlungen (act. II 8-12; 87-89; 156-158) erfolgten standardisiert gestützt auf das Instrument interRAI HC (Resident Assessment Instrument

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- 12 -

– Homecare; act. II 9-11; 88 f.; 157 f.; 183; vgl. Art. 7 Abs. 2 des Vertrags vom 1. Mai 2023 bzw. Art. 7 Abs. 3 des Vertrags vom 1. Januar 2025). Der dergestalt ermittelte Pflegebedarf wurde in der Folge basierend auf dem "Spitex Leistungskatalog", welcher auf Art. 7 Abs. 2 KLV fusst und Stan- dardwerte für Dienstleistungen enthält (vgl. Ergänzung zu den interRAI- Handbüchern, Version 1.3, Februar 2023 [nachfolgend Ergänzung interRai], S. 21), in zeitlicher Hinsicht quantifiziert (act. II 9-12; 88 f.; 157 f.). Die grundsätzliche Bestimmung des Pflegebedarfs gestützt auf das Be- darfsabklärungsinstrument interRAI HC ist nicht zu beanstanden (Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern KV 200 2025 503 vom 19. März 2026 E. 4.2). Ebenso wenig besteht ein Grund, dem Spitex Leistungskata- log die Anwendung zu versagen: Wohl weist dieser keinen normativen Charakter auf, enthält jedoch grundsätzlich eine überzeugende Konkretisie- rung der rechtlichen Vorgaben in Art. 7 Abs. 2 KLV und stellt (vorliegend) eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der an- wendbaren gesetzlichen Bestimmungen dar. Gegenteiliges wird denn auch nicht vorgebracht. 3.3 Was schliesslich den von der D.________ GmbH basierend auf den vorgenannten, grundsätzlich beweistauglichen Abklärungsinstrumen- ten geltend gemachten konkreten Pflegebedarf anbelangt (act. II 9-12; 88 f.; 157 f.), so kann dessen Ermittlung nach Art. 8a Abs. 1bis KLV ohne ärztli- che Anordnung oder ärztlichen Auftrag erfolgen (vgl. E. 2.3 vorne). Der Arzt ist allein zu informieren, was vorliegend geschehen ist (act. II 12; 89; 158). 4. Die vorliegend streitigen (vgl. E. 1.2 vorne) C-Leistungen (Massnahmen der Grundpflege [Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV]) wurden ab Beginn der Geltendma- chung im Rahmen der Angehörigenpflege (vgl. E. 2.4 vorne) gewährt (act. II 184). Dabei steht fest und ist unbestritten, dass die D.________ GmbH als zugelassene Leistungserbringerin (vgl. E. 3.1 vorne) zur Anstel- lung von Angehörigen von Leistungsempfängern berechtigt ist. Vorliegend handelt es sich bei der pflegenden Angehörigen um die Ehefrau des Soh- nes, mithin um die Schwiegertochter der Beschwerdeführerin (act. II 98;

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- 13 - Beschwerde S. 7 Rz. 32). Schliesslich ist mit Blick auf den in den Berichten von Dr. med. E.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 27. März 2024 (act. IIA 5) und 6. Februar 2025 (act. II 96 f.) dokumentierten Gesundheitszustand zu Recht unbestritten, dass die Beschwerdeführerin grundsätzlich im gesamten Beurteilungszeitraum (vgl. E. 1.2 vorne) der Grundpflege bedurfte. 5. 5.1 Bei der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV handelt es sich um pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art bei krankheitsbedingten Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen Le- bensverrichtungen (Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen; Essen; Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung etc.). Sie kann in verschiedenen Formen gewährt werden, so als Unterstützung, als teil- weise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des tägli- chen Lebens oder als Beaufsichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen (BGE 145 V 161 E. 5.2.2 S. 168). Nach der zu Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV ergangenen Rechtspre- chung muss es sich um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der Sachhilfe (insbesondere Haushaltshilfe) handeln (BGE 131 V 178 E. 2.2.3 S. 187). Dies gilt auch in Bezug auf die Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV (BGE 136 V 172 E. 5.3.2 S. 180). 5.2 Die D.________ GmbH ermittelte in den Bedarfsmeldungen vom

27. März 2024, 11. Dezember 2024 und 7. März 2025 jeweils folgenden Pflegebedarf: Zeitraum: 13. März bis 13. September 2024 (act. II 9; 12) Tarif-Nr. Leistung Dauer (Min.) 10102 Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo 1014 10112 Zahnpflege 2775 10108 Nägel schneiden Finger 180 10109 Nägel schneiden Zehen 90 10105 Intimpflege (im Bett oder am Lavabo) 2775

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- 14 - 10107 Haare waschen 364 10413 Anziehen von Einlagen/Urinal anlegen 1850 10104 Teilwäsche am Lavabo (inkl. Intimwäsche) 4625 10114 Hilfe An- und Auskleiden 2590 10115 Kompressionsstrümpfe/-verband 1850 10301 Beim Trinken unterstützen 1110 10419 Begleitung bei Toilettengang 8325 10501 Lagerung der Klientin im Bett 1480 10503 Aufstehen oder Hinlegen mit Hilfe 1850 10505 Hilfe beim Gehen 2590 Gesamt 33468 (557.80 Std.) = 92.96 Std./Mt. Zeitraum: 14. September 2024 bis 14. März 2025 (act. II 88 f.) Tarif-Nr. Leistung Dauer (Min.) 10102 Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo 3120 10104 Teilwäsche am Lavabo (inkl. Intimwäsche) 18926 10105 Intimpflege (im Bett oder am Lavabo) 2730 10108 Nägel schneiden Finger 180 10109 Nägel schneiden Zehen 90 10112 Zahnpflege 2730 10114 Hilfe An- und Auskleiden 2730 10115 Kompressionsstrümpfe/-verband 1820 10301 Beim Trinken unterstützen 2730 10302 Beim Essen helfen 10920 10419 Begleitung bei Toilettengang 3640 10501 Lagerung der Klientin im Bett 1456 10505 Hilfe beim Gehen 1456 Gesamt 52530 (875.50 Std.) = 145.91 Std./Mt. Zeitraum: 15. März bis 15. September 2025 (act. II 157) Tarif-Nr. Leistung Dauer (Min.) 10102 Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo 3120 10104 Teilwäsche am Lavabo (inkl. Intimwäsche) 2704

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- 15 - 10105 Intimpflege (im Bett oder am Lavabo) 2775 10108 Nägel schneiden Finger 180 10112 Zahnpflege 2775 10114 Hilfe An- und Auskleiden 2775 10115 Kompressionsstrümpfe/-verband 1850 10301 Beim Trinken unterstützen 2775 10302 Beim Essen helfen 11100 10419 Begleitung bei Toilettengang 3700 10501 Lagerung der Klientin im Bett 1480 10505 Hilfe beim Gehen 1480 Gesamt 36714 (611.90 Std.) = 101.98 Std./Mt. Der in den Pflegedokumentationen geltend gemachte Aufwand war mit rund 55 Stunden (17. März bis 13. September 2024 [act. IIA 7]), 67 Stun- den (14. September 2024 bis 14. März 2025 [act. IIA 8 und act. IIB 8]) so- wie 46 Stunden (15. März bis 15. September 2025 [act. IIB 9]) monatlich jeweils deutlich tiefer, lag indes immer noch über dem von der Beschwer- degegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid anerkannten Pflegebe- darf von 40 Stunden und 16 Minuten pro Monat für den gesamten Beurteilungszeitraum vom 13. März 2024 bis 15. September 2025 (act. II 184). 5.3 Die Beschwerdegegnerin nahm im Einspracheentscheid vom

19. September 2025 unter den Titeln "Anrechnung 30 Minuten unentgeltli- che Pflege im Rahmen der Verwandtenunterstützungspflicht/ehelichen Bei- standspflicht" sowie "Arbeitsgesetz – nur 6 Tage verrechenbar bei pflegenden Angehörigen" jeweils pauschale respektive generelle Kürzun- gen des geltend gemachten Pflegebedarfs vor (act. II 183). Hierzu ist Fol- gendes festzuhalten: 5.3.1 Bei der vorliegend pflegenden Angehörigen handelt es sich um die Schwiegertochter der Beschwerdeführerin (vgl. E. 4 vorne). Als Verschwä- gerte wird sie grundsätzlich nicht von der Verwandtenunterstützungspflicht nach Art. 328 f. des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) erfasst, da diese Bestimmung nur Verwandte in auf- und absteigender Linie betrifft (KOLLER/EGGEL, in: GEISER/FOUNTOULAKIS [Hrsg.], Basler Kommen-

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- 16 - tar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl. 2022, Art. 328/329 N. 6). Allerdings be- schränkt sich die Schadenminderungspflicht nicht auf die Verwandtenun- terstützungspflicht nach Art. 328 f. ZGB oder die eheliche Beistandspflicht (Art. 159 Abs. 3 ZGB), sondern gilt allgemein und grundsätzlich im gesam- ten Sozialversicherungsrecht (BGE 129 V 460 E. 4.2 S. 463; SVR 2020 EL Nr. 6 S. 21, 9C_251/2019 E. 7.3.1) und bezieht sich namentlich auf Famili- enangehörige im weiteren Sinne. In BGE 145 V 161 E. 3.3.2 S. 164 hat das BGer unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versi- cherungsgerichts (EVG; heute BGer) festgehalten, dass der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden könnten, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde und nament- lich nicht verrechenbar sei, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht an Pflege zugemutet werden könne. Als Familienangehörige in diesem Sinne ist vorliegend entgegen der Be- schwerdeführerin (Beschwerde S. 8 Rz. 39 f.) auch die Schwiegertochter zu betrachten, zumal sie im gemeinsamen Haushalt mit ihrem Ehemann (als Sohn der Beschwerdeführerin) und der Beschwerdeführerin selbst wohnt (gleiche Wohnadresse [act. IIA 3]). Denn aufgrund des gemeinsa- men Haushalts sowie mit Blick auf die Unterstützungspflicht des Sohnes (vgl. E. 5.3.1 vorne), der im Rahmen der Ehe-internen Verteilung der Auf- gaben wohl die Ehefrau nachkommt, trifft auch die Schwiegertochter eine Pflicht zur Unterstützung. Damit kommt vorliegend die Schadenminde- rungspflicht grundsätzlich zum Tragen. Dabei sind jeweils die konkreten Verhältnisse – namentlich der Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person und der dadurch bedingte Grad der Erschwerung der alltäglichen Verrichtungen hinsichtlich der in Rechnung gestellten Positionen, aber auch die konkrete Situation der pflegenden Angehörigen – zu berücksichti- gen. Entsprechend ist im Rahmen der Feststellung von Bestand und Um- fang der Unterstützungspflicht bzw. bei der Frage, was an Hilfestellung von der Schwiegertochter erwartet und zugemutet werden kann, die Schaden- minderungspflicht hinsichtlich Tätigkeiten und Zeitdauer – nach Massgabe einer hinreichenden medizinischen Dokumentation oder durch Abklärung vor Ort – zu spezifizieren und quantifizieren, damit sie nachvollziehbar und durch das Gericht überprüfbar ist. Diesen Vorgaben trägt die von der Be- schwerdegegnerin vorgenommene pauschale Kürzung von 30 Minuten pro

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- 17 - Tag (act. II 183) nicht Rechnung. Die Sache ist deshalb insoweit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 5.3.2 Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte sodann unter dem Titel "Arbeitsgesetz - nur 6 Tage verrechenbar bei pflegenden Angehörigen" (act. II 183) einen "Ruhetag", wobei sie den vergütungsfähigen Pflegeauf- wand entsprechend kürzte (vgl. Berechnungstabelle [act. II 185]). Dieser Einwand beschlägt indes das Verhältnis zwischen der pflegenden Angehö- rigen und der D.________ GmbH. Der Krankenversicherer hat den tatsäch- lich erbrachten Aufwand gemäss Pflegebedarf zu entschädigen, solange die entsprechenden persönlichen Voraussetzungen erfüllt sind (vgl. E. 2.4 vorne; VGer 200 2025 503 E. 7.5.2). Damit fällt eine Leistungskürzung al- lein unter Verweis auf das Bundesgesetz vom 13. März 1964 über die Ar- beit in Industrie, Gewerbe und Handel (Arbeitsgesetz, ArG; SR 822.11) grundsätzlich ausser Betracht. Immerhin ist festzuhalten, dass die Schwie- gertochter von der D.________ GmbH angestellt ist und nicht von der Be- schwerdeführerin (vgl. E. 4 vorne), womit die Unterstellung unter das Arbeitsgesetz nicht ohne weiteres von der Hand zu weisen ist. Es steht der Beschwerdegegnerin frei, deshalb eine Meldung an die zuständige Behör- de für die Arbeitsgesetzgebung sowie an das Bundesamt für Gesundheit (BAG), der Aufsichtsbehörde der D.________ GmbH, vorzunehmen. Allerdings macht die Beschwerdeführerin unter Auflistung verschiedener Daten (vgl. Beschwerde S. 5 Rz. 20) geltend, an diversen Tagen seien kei- ne Leistungen dokumentiert und die Pflegende habe frei gehabt. Die Be- schwerdeführerin lebt im gemeinsamen Haushalt mit der Schwiegertochter (vgl. E. 5.3.1 vorne). Insoweit erscheint es plausibel, dass sie nicht jeden Tag im Dienst stand bzw. stehen musste. Dabei bleibt jedoch unberück- sichtigt, dass mit den Bedarfsmeldungen der D.________ GmbH in Bezug auf gewisse Positionen ein täglicher Pflegebedarf geltend gemacht wurde (act. II 9; 88; 157). Bei einem täglichen Bedarf und einem entsprechend für sieben Tage festgestellten, beantragten und genehmigten Aufwand wäre es jedoch nicht möglich und statthaft, die Kostengutsprache für die jeden Tag zu erbringenden Positionen durch allein an sechs oder weniger Tagen pro Woche erbrachte Leistungen vollumfänglich auszuschöpfen. Insoweit ist eine auf den tatsächlichen Verhältnissen basierende, anteilsmässige,

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- 18 - konkret zu begründende Kürzung nicht von vornherein ausgeschlossen (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern KV 200 2025 812 vom 7. Mai 2026 E. 4.2.4.2). Auch in dieser Hinsicht hat die Beschwerde- gegnerin den Sachverhalt jedoch weiter abzuklären, bevor über den Leis- tungsanspruch abschliessend befunden werden kann. 5.4 Was sodann die im Einspracheentscheid vom 19. September 2025 zu den einzelnen Pflegepositionen geltend gemachten spezifischen Ein- wände betrifft, ist Folgendes festzuhalten: 5.4.1 Der Ansicht der Beschwerdegegnerin, "Bagatellleistungen wie Nägel schneiden und beim Trinken Helfen (Position 10108, 10109, 10301) [seien] bei pflegenden Angehörigen im Rahmen der Verwandtenunterstüt- zungspflicht und der ehelichen Beistandspflicht von Angehörigen kostenlos zu erbringen und nicht verrechenbar" (act. II 183), kann nicht gefolgt wer- den: Die Hilfe beim Trinken (Position 10301) ist nicht nur im Spitex Leis- tungskatalog (vgl. E. 3.2 vorne), sondern ausdrücklich auch in Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV ("Hilfe […] beim Essen und Trinken") enthalten und damit normativ festgelegt. Die Hilfe beim Schneiden der Nägel (Positionen 10108 und 10109) ist ein Teilaspekt der Hilfe bei der Körperpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV und folglich ebenso zu berücksichtigen. Es bestehen sodann keine Anhaltspunkte dafür, dass die Beschwerdeführerin die Vor- kehren selber vornehmen könnte (vgl. act. II 15 f.; 153). Soweit die Be- schwerdegegnerin schliesslich eine (über eine blosse Kürzung hinausgehende) fehlende Leistungspflicht mit der Schadenminderungs- pflicht begründet, ist auf das in E. 5.3.1 Dargelegte zu verweisen. 5.4.2 Die Beschwerdegegnerin geht sodann davon aus, der Spitex sei "eine Fehlkodierung und Berechnung der Leistungen unterlaufen". Sie ha- be die Position 10104 viermal täglich kodiert, wobei aufgrund der Pflege- planung und der effektiv dokumentierten Einsätze anzunehmen sei, dass es sich hier um ein Missverständnis handle und "4 x pro Woche gemeint" gewesen sei (act. II 183). Der Einwand ist teilweise begründet. Für den Zeitraum vom 13. März bis

13. September 2024 wurde die Position 10104 (Teilwäsche am Lavabo [inkl. Intimpflege]) "1 x tgl. 25 min" (act. II 9), pro 14. September 2024 bis

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- 19 -

14. März 2025 "4 x tgl. 26 min" (act. II 88) – was offensichtlich irrtümlich erfolgte –, und für den Zeitraum vom 15. März bis 15. September 2025 "4 x wöch. 26 min" (act. II 157) beantragt. Entsprechend ist für den Zeitraum vom 13. März bis 13. September 2024 Position 10104 einmal pro Tag bzw. sechsmalig die Woche und für die beiden folgenden Zeiträume noch vier- mal pro Woche zu vergüten. Unter Berücksichtigung von Position 10102 (Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo) ist damit im gesamten Be- urteilungszeitraum eine tägliche Körperpflege gewährleistet. 5.4.3 Weiter hält die Beschwerdegegnerin fest, die Zahnpflege gemäss Position 10112 sei nur morgens und abends in Ordnung. Ein Mehrbedarf sei weder medizinisch indiziert noch ausgewiesen (act. II 183). Gemäss der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft sind die Zähne min- destens zweimal, besser dreimal (d.h. auch mittags) zu putzen, wobei vor allem die abendliche Reinigung (vor dem Zubettgehen) wichtig ist (). Unklar ist, ob die Beschwerdeführerin eine Zahnprothese trägt (vgl. act. IIA 7 – Eintrag vom 11. Juni 2024), bei der eine einmalige gründliche Reinigung pro Tag genügte (->pflege_von_zahnprothesen). So oder anders wird in Übereinstimmung mit dem angefochtenen Einspra- cheentscheid mit einer zweimaligen Zahnpflege pro Tag dem Behand- lungszweck im Sinne der WZW-Kriterien Genüge getan (vgl. E. 2.5 vorne), zumal vorliegend in medizinischer Hinsicht keine Anhaltspunkte dafür be- stehen, dass eine dreimalige Zahnreinigung zwingend wäre. 5.4.4 Die Beschwerdegegnerin erwog sodann, für die Lagerung gemäss Position 10501 sei im Pflegeverlaufsbericht keine entsprechende Doku- mentation vorhanden oder ausgewiesen (act. II 183). Position 10501 bezeichnet die Lagerung im Bett. Im NANDA Pflegeplan wurde anlässlich der Evaluation vom 13. September 2024 ein entspre- chender Massnahmebedarf festgestellt, wonach die Schwiegertochter die Position der Klientin im Bett entsprechend den Bedürfnissen anpasse, um Druckstellen zu vermeiden und den Komfort zu verbessern. Bei Bedarf verwende sie spezielle Lagerungshilfsmittel wie Kissen oder Rollen, um eine optimale Positionierung der Beschwerdeführerin zu ermöglichen und

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- 20 - gleichzeitig den Druck auf empfindliche Bereiche zu reduzieren (act. II 19). Im Rahmen der Evaluation vom 14. März 2025 wurde ein Hilfebedarf bei der Hochlagerung des Oberkörpers aufgrund von Atemproblemen festge- stellt (act. II 151). Ein Grundpflegebedarf im Sinne der hier diskutierten Po- sition ist damit hinreichend erstellt. Entgegen der Beschwerdegegnerin ist die Lagerung denn auch durchgängig dokumentiert (vgl. etwa act. IIA 7 f. und act. IIB 8 f.). Schliesslich entsprechen die veranschlagten 8 Minuten pro Tag (act. II 9; 88; 157) den Empfehlungen gemäss Ergänzung interRai (S. 34). 5.4.5 Die Beschwerdegegnerin legt ferner dar, Kombinationsleistungen seien ebenfalls zu beachten: Die Position 10419 könne am Mittag separat verrechnet werden, sei jedoch ansonsten bereits in anderen Grundpflege- verrichtungen enthalten (act. II 183). Die Position 10419 betrifft die Begleitung beim Toilettengang. Sie kann gemäss Spitex Leistungskatalog grundsätzlich "n.B.", mithin nach Bedarf pro Zeiteinheit und täglich bei einem Standardwert von 10 Minuten pro Leistung (Ergänzung interRai S. 55) verrechnet werden. Die Position um- fasst etwa die Begleitung auf die Toilette/den Nachtstuhl, die Hilfe beim Aus- und Anziehen, das Abmachen von Rufzeichen und Warten, die Hilfe bei der Reinigung sowie die Begleitung ins Zimmer (Ergänzung interRai S. 33). Im Übrigen ist die Hilfe beim Toilettengang im (beispielhaften [vgl. E. 2.2.1 vorne]) Leistungskatalog von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV nicht ent- halten; indes hat das BGer Hilfestellungen in Zusammenhang mit dem Ver- richten der Notdurft als Leistung der Grundpflege anerkannt (vgl. E. 5.1 vorne). Dabei kann vorliegend offen bleiben, ob die Hilfestellung allein die Unterstützung bei der "Ausscheidung" (vgl. Spitex Leistungskatalog) und damit Vorkehren betrifft, die funktional in unmittelbarem Zusammenhang mit der eigentlichen Verrichtung der Notdurft stehen, oder weitergehend etwa auch die Begleitung zur Toilette und zurück ins Zimmer umfasst, wie dies mit der Position 10419 im Spitex Leistungskatalog vorgesehen ist (Er- gänzung interRai S. 33). Anlässlich der Evaluation vom 13. September 2024 wurde die Hilfe beim Toilettengang fünfmal täglich als notwendig erachtet (act. II 17), für die fol- genden Zeiträume gemäss Evaluation vom 14. März 2025 jeweils zweimal

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- 21 - täglich mittags und abends (act. II 153). Aus den Pflegedokumentationen geht hervor, dass die Vorkehren gemäss Position 10102 (Ganzwäsche im Bad, Dusche oder am Lavabo) und 10104 (Teilwäsche am Lavabo [inkl. Intimwäsche]) jeweils vormittags und (seltener) nachmittags erfolgen (act. IIA 7 f.; IIB 8 f.), wohingegen die Hilfe beim Toilettengang dem Gesagten zufolge für mittags und abends beantragt wurde. Eine zeitliche Über- schneidung besteht somit insoweit nur bedingt. Zudem kann die Frage, ob bei diesen Positionen eine funktionale Überschneidung mit der Position 10419 besteht, offen bleiben. Denn die beantragte Begleitung beim Toilet- tengang umfasst insbesondere auch die nachträgliche Reinigung oder die Aufforderung dazu (act. II 17), was in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Verrichten der Notdurft steht und somit im Rahmen der Grundpflege zu übernehmen ist (vgl. E. 5.1 vorne). Damit ist eine zweimalige Veran- schlagung der Position 10419 im Umfang von zweimal täglich 10 Minuten für den gesamten Beurteilungszeitraum sachgerecht. 5.4.6 Die Beschwerdegegnerin führt im Weiteren aus, bezüglich der Es- sensunterstützung werde lediglich das Zerkleinern der Nahrung erwähnt, was keine Pflichtleistung darstelle. Hier sei eine klare Abgrenzung zu Be- treuungsleistungen vorzunehmen. Diese seien keine Pflichtleistung der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV). "Kulanterweise [würden] hier jedoch 10 Minuten pro Hauptmahlzeit" berücksichtigt (act. II 183). Die Position 10302 (Beim Essen helfen) wurde für die Zeiträume vom

14. September 2024 bis 14. März 2025 sowie 15. März bis 15. September 2025 geltend gemacht (act. II 88; 157; vgl. E. 5.2 vorne). Aus den Pflege- dokumentationen (act. IIA 7 f.; IIB 8 f.) ergeben sich keine Anhaltspunkte, wie die Unterstützung beim Essen konkret erfolgte. Anlässlich der Evaluati- on vom 14. März 2025 wurden gemäss NANDA Pflegeplan ein "Selbstver- sorgungsdefizit Nahrungsaufnahme" bzw. unter "Ätiologie" eine "Trigeminus Neuropathie links" und eine "vaskuläre Kompression des N. Trigeminus Facialis" sowie unter "Symptome" "Schwierigkeiten, Nahrung im Mund zu manipulieren", "Schwierigkeiten, beim Kauen von Nahrung" und "Schwierigkeiten bei der Zubereitung von Speisen" festgehalten. Daraus folgerte die Pflegefachkraft als Massnahme "Wegen Gesichts Nervenläh- mung und kognitiver Beeinträchtigung braucht sie Hilfe beim Essen" (act. II

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- 22 - 152). Aus der geschilderten Symptomatik folgt, dass die Beschwerdeführe- rin nicht in der Lage ist bzw. Mühe hat, die Nahrung selber zu zerkleinern. Anhaltspunkte dafür, dass dies andere als krankheitsbedingte Ursachen haben könnte, ergeben sich weder aus dem NANDA Pflegeplan noch aus den übrigen Akten. Die Auffassung der Beschwerdegegnerin, wonach "das Zerkleinern der Nahrung […] keine Pflichtleistung" darstelle, findet in der (nicht abschlies- senden) Aufzählung von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (vgl. E. 2.2.1 vorne) keine Stütze, welche in Ziff. 1 als Massnahme der Grundpflege u.a. und in gene- reller Weise "Hilfe […] beim Essen und Trinken" ("aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter"; "aiuto a nutrirlo") aufführt. Es liegt auf der Hand, dass auch das Zerkleinern der Nahrung vom nämli- chen Tatbestand miterfasst wird bzw. – anders gewendet – erlaubt der Wortlaut keinen gegenteiligen Schluss. Ebenso wenig wird die Hilfe beim Essen in Art. 7 Abs. 2 lit. a oder b KLV erwähnt; einzig geregelt ist die vom hier diskutierten Sachverhalt klar zu unterscheidende enterale oder paren- terale Verabreichung von Nährlösungen (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 8 KLV). Gemäss BGE 136 V 172 E. 5.3.3 S. 180 bezieht sich die Position Hilfe beim Essen denn auch auf die Situation, in der die Person sich nicht selbst ernähren kann, weil sie beispielsweise nicht in der Lage ist, ihre Speisen zu schneiden oder sie zum Mund zu führen. Damit im Wesentlichen überein- stimmend ist die Position in der Ergänzung interRai mit "Anlei- tung/Ermunterung zum Essen oder Essen eingeben, Hände der Klientin reinigen/Mund spülen sowie Anleitung der Klientin oder deren Angehörige (falls notwendig)" umschrieben (S. 29). Zwar ist das Zerkleinern der Nah- rung nicht explizit aufgeführt, jedoch setzt "Essen eingeben" die vorgängige Zerkleinerung der Nahrung voraus. Mithin ist die Position 10302 (Beim Essen helfen) grundsätzlich – und nicht nur im Rahmen einer blossen Kulanz und beschränkt auf eine Hauptmahl- zeit – zu vergüten; im Bestreitungsfalle hat die Beschwerdegegnerin, wenn

– wie vorliegend – eine hinreichende Pflegedokumentation fehlt, selbstän- dig weitere Abklärungen zum Unterstützungsbedarf beim Essen zu tätigen. Nicht unter die Vergütungspflicht fielen indessen "Schwierigkeiten bei der Zubereitung von Speisen", da dieser Aspekt die Haushaltsführung betrifft

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- 23 - (vgl. E. 5.1 vorne), welche u.a. die Zubereitung und das Servieren von Mahlzeiten umfasst (BGE 136 V 172 E. 5.3.2 S. 180). 5.4.7 Schliesslich hält die Beschwerdegegnerin fest, Position 10505 "Hilfe beim Gehen" werde abgelehnt, denn das Begleiten in der Wohnung zum Essen oder das Begleiten zur Toilette etc. sei Betreuung und keine Leistung im Sinne der KLV. Die Begleitung sei darüber hinaus in den Posi- tionen 10102 (Ganzwäsche), 10104 (Teilwäsche am Lavabo) und 10419 (Toilettengang) integriert und die in der Bedarfsabklärung geltend gemach- ten Leistungen dürften nicht zur Doppelverrechnung von einzelnen Leis- tungen führen (act. II 183). Gemäss NANDA Pflegeplan (Evaluationstermin vom 13. September 2024) unterstützt die Schwiegertochter die Beschwerdeführerin zweimal täglich beim Gehen, indem sie ihr stabilisierende Unterstützung biete, damit sie sich an ihr halten und Gewicht übernehmen könne, um Schwindel und Herzprobleme zu minimieren. Unter "Detaillierte Zielbeschreibung" wurde u.a. weiter festgehalten, "Verbesserung der Mobilität und Sicherheit der Schwiegermutter beim Gehen, indem sie sich stabil an der Schwiegertoch- ter festhalten kann, ohne dabei das Gleichgewicht zu verlieren und eine Gewichtsübernahme erforderlich ist. […]. Sturzprävention: Die Schwieger- tochter führt Massnahmen zur Sturzprävention durch, wie z. B. die Bereit- stellung von rutschfestem Schuhwerk, die Anleitung zur korrekten Nutzung von Gehhilfen und die Förderung von Gleichgewichts- und Kraftübungen" (act. II 19). Ähnliches wurde im Zuge der Evaluation vom 14. März 2025 festgehalten und weiter ausgeführt, dass es Ziel sei, die Selbständigkeit der Beschwerdeführerin zu fördern und ihr Vertrauen in die eigene Mobilität zu stärken (act. II 151). In BGE 136 V 172 E. 5.3.4 S. 181 hat das BGer festgehalten, dass die Hilfe beim Fortbewegen grundsätzlich nicht von der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV erfasst ist. Allerdings erfolgte diese Beurteilung in Zusammenhang mit der Vorkehr "Hilfe beim Essen", wonach etwa die Be- gleitung der dort am Recht stehenden Versicherten in den Speisesaal als nicht der Grundpflege zugehörig beurteilt wurde. Vorliegend steht indes eine Leistung unter dem Titel "Mobilisation" gemäss Spitex Leistungskata- log – konkret Position 10505 (Hilfe beim Gehen) – zur Diskussion, womit

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- 24 - eine Massnahme der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV ("Be- wegungsübungen; Mobilisieren") im Sinne der Fortbewegung (vgl. E. 5.1 vorne) zumindest im Raum steht. Die Position 10505 kann unter den gege- benen Umständen bzw. mit Blick auf die in den NANDA Pflegeplänen ge- schilderten Zielbeschreibungen als Mobilisierungsübung im Sinne der normativen Vorgaben aufgefasst werden (vgl. auch Ergänzung interRai S. 35). Allerdings wendet die Beschwerdegegnerin grundsätzlich zu Recht ein, dass die Positionen 10102 (Ganzwäsche im Bad, Dusche oder am Lavabo) und 10104 (Teilwäsche am Lavabo [inkl. Intimwäsche; act. II 9; 88; 157]) bereits eine Mobilisation der Beschwerdeführerin beinhalten und sich bei diesen Positionen folglich Überschneidungen ergeben. In der Folge stellt sich die Frage, ob eine über die im Rahmen der vorgenannten Positi- onen hinausgehende weitere Mobilisierung unter dem Titel der Position 10505 (Hilfe beim Gehen) den Anforderungen der WZW-Kriterien (vgl. E. 2.5 vorne) entspricht. Die Beschwerdegegnerin wird deshalb – soweit mit Blick auf den streitgegenständlichen Zeitraum (vgl. E. 1.2 vorne) noch möglich – abzuklären haben, ob und wenn ja inwieweit die zweimal sieben Minuten (act. II 9) bzw. einmal acht Minuten (act. II 88; 157) tägliche zu- sätzliche Hilfe beim Gehen im Sinne einer (zusätzlichen) Mobilisierungs- massnahme notwendig sind, wobei je nach Ergebnis eine Nichtberücksichtigung oder eine Kürzung der Position 10505 (Hilfe beim Gehen) in Frage kommt. 5.5 Zusammenfassend ist die Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist, gutzuheissen, und der angefochtene Einspracheentscheid vom

19. September 2025 (act. II 181-184), soweit er die C-Leistungen betrifft, aufzuheben und die Sache zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwä- gungen und neuer Festlegung der C-Leistungen an die Beschwerdegegne- rin zurückzuweisen. Mithin hat die Beschwerdegegnerin den Sachverhalt in einem ersten Schritt weiter abzuklären. Danach hat sie die Leistungspositi- onen an sich wie auch allfällige Überschneidungen und den Umfang einer allfälligen Schadenminderungspflicht je Position zu spezifizieren und quan- tifizieren und so den vergütungsfähigen Pflegebedarf neu festzulegen und hierüber neu zu verfügen. Der Einholung eines neutralen pflegerischen Gutachtens durch das Gericht, eventuell durch die Beschwerdegegnerin (Beschwerde S. 3 Rz. 6) bedarf es bei diesem Ergebnis nicht. Sollte es sich

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- 25 - schliesslich als unmöglich erweisen, im Rahmen der Beweiserhebung und - würdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrschein- lichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen, wird die allgemeine Beweislastregel greifen, wonach im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 144 V 427 E. 3.2 S. 429, 138 V 218 E. 6 S. 222; SVR 2025 UV Nr. 30 S. 107, 8C_437/2024 E. 6.1). 6. 6.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG (Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 6.2 Nach der Rechtsprechung gilt es unter dem Gesichtspunkt des (bundesrechtlichen) Anspruchs auf eine Parteientschädigung im Streit um eine Sozialversicherungsleistung bereits als Obsiegen, wenn die versicher- te Person ihre Rechtsstellung im Vergleich zu derjenigen nach Abschluss des Administrativverfahrens insoweit verbessert, als sie die Aufhebung einer ablehnenden Verfügung und die Rückweisung der Sache an die Ver- waltung zu ergänzender Abklärung und neuer Beurteilung erreicht (BGE 137 V 57 E. 2.1 S. 61). Dies gilt unabhängig davon, ob die Rückweisung beantragt oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventu- alantrag gestellt wird (SVR 2020 KV Nr. 23 S. 107, 9C_805/2019 E. 11.1). Mit nicht zu beanstandender Kostennote vom 27. Juli 2026 macht Rechts- anwältin ass. iur. B.________ ein Honorar von Fr. 1'837.50 (5.25 Stunden x Fr. 350.--) sowie Auslagen von Fr. 155.--, insgesamt ausmachend einen Aufwand von Fr. 1'992.50 geltend. Unter Berücksichtigung der Mehrwert- steuer (MWST) von 8.1 %, ausmachend Fr. 161.40, beläuft sich der Auf- wand somit auf Fr. 2'153.90. Demnach ist die Parteientschädigung auf Fr. 2'153.90 festzusetzen; diesen Betrag hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin zu ersetzen.

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- 26 - Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht: 1. Soweit darauf einzutreten ist, wird in Gutheissung der Beschwerde der angefochtene Einspracheentscheid der Avenir Krankenversicherung AG vom 19. September 2025 hinsichtlich der Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV aufgehoben. Die Sache wird an die Beschwerdegegne- rin zurückgewiesen, damit sie nach den Abklärungen im Sinne der Er- wägungen neu über den Leistungsanspruch verfüge. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 2'153.90 (inkl. Auslagen und MWST), zu er- setzen.

4. Zu eröffnen (R):

- Rechtsanwältin ass. iur. B.________ z.H. der Beschwerdeführerin

- Avenir Krankenversicherung AG

- Bundesamt für Gesundheit Der Kammerpräsident: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.